Extirpado relevante celeuma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), através do acórdão proferido em Recurso Especial n.º 1.575.764, determinou que os planos de saúde seriam obrigados a reembolsar, também, as despesas realizadas por beneficiário em hospital não credenciado, observando, todavia, os limites contratuais previamente estabelecidos.
A interpretação mais ampla pauta-se pelo resguardo dos interesses dos beneficiários de planos de saúde, sem, contudo, causar qualquer prejuízo às operadoras. Nas palavras da relatora do recurso especial demonstram-se os firmes fundamentos que lastreiam a decisão.
“Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. ”
Frise que, o reembolso não se operará livremente, mas seguirá aos limites da tabela do plano de saúde contratado. Tal determinação, de fato, não acarreta as operadoras desvantagem exacerbada, uma vez que o custo gerado simplesmente é o próprio produto que coloca à disposição do beneficiário, observando o valor de contribuição mensal.
Relevante, também, para a construção dos fundamentos, foi a questão do reembolso ao Sistema Único de Saúde – SUS. Isto porque há obrigatoriedade no ressarcimento do SUS pelas operadoras de planos de saúde quando se faz necessária a utilização do serviço por seus beneficiários. Assim, considerou indevido o não reembolso do próprio beneficiário que utiliza serviços hospitalares em estabelecimento não credenciado à rede.
O consumidor vê mais uma demanda que cumpre a justiça, e que, ainda, efetiva e fortalece seus direitos. Com decisão favorável aos interesses do consumidor, o STJ confirma estar atento aos anseios sociais quando cumpre o ordenamento jurídico em toda sua abrangência, inclusive dando ampla interpretação à dispositivo legal.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça.
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